遼寧省紅十字會貧困少兒先心病救助申請表
遼寧省紅十字會貧困少兒先心病救助申請表
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申請人5寸生活照片
粘 貼 處
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申請人姓名： 性別： 年齡：
身份證號：
監(jiān)護(hù)人姓名： 與申請人關(guān)系：
家庭固定電話： 手機(jī)：
家庭地址： 市 縣（市、區(qū)）
病情診斷：
申報日期： 年 月 日
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申請人家庭經(jīng)濟(jì)情況
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家庭年收入（元）
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家庭人口數(shù)
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貧困證明類型
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□貧困證明 □低保證
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曾獲得何種救助及金額
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縣（市、區(qū)）級
紅十字會意見
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負(fù)責(zé)人：
（單位公章） 年 月 日
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市級紅十字會
意見
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負(fù)責(zé)人：
（單位公章） 年 月 日
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省紅十字會審批意見
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（單位公章） 年 月 日
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申請人所需提供的申請材料
①低保證復(fù)印件或戶籍所在地區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、城市街道辦事處出具的貧困證明原件; ②患兒家庭戶口本復(fù)印件; ③病情診斷證明（彩超單）復(fù)印件。以上材料一式叁份附后，與本申請表一起申報。
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申 報 須 知
1.遼寧省紅十字會貧困少兒先心病救助申請表由遼寧省紅十字會印制并負(fù)責(zé)解釋；
2.救助對象為具有遼寧省戶籍0-14周歲（含14周歲）患有先天性心臟病且家庭貧困的少兒；
3.患兒的申報材料必須由其法定監(jiān)護(hù)人填寫，并保證所申報資料真實(shí)、完整；
4.患兒的申報資料須經(jīng)戶籍所在地縣（區(qū)）紅十字會核實(shí)后報市紅十字會初審，市紅十字會初審?fù)ㄟ^后統(tǒng)一上報省紅十字會審批。省紅十字會不受理個人提交的救助申請；
5. 通過審批后，患兒家長在接到通知后須在1個月內(nèi)帶患兒入院手術(shù)，逾期救助資格作廢，如有特殊情況務(wù)必提前告知；
6.對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將不予資助；
7.本申請表的遞交并不表明肯定獲得資助，申請資料一經(jīng)遞交不予退回；
8.貧困少兒先心病救助為一次性救助，同一患兒獲得一次救助后，省紅十字會將不再接受重復(fù)申請。已獲得紅十字會系統(tǒng)同類資助的患兒不重復(fù)救助；
9.省紅十字會只在手術(shù)費(fèi)用上予以救助，不能承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險等方面的責(zé)任。如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，由醫(yī)院和家屬雙方自行解決；
10.獲得救助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為各級紅十字會提供必要的文字、照片、影像等資料，配合相關(guān)宣傳活動，并同意使用其照片、影像等資料。
我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定。
監(jiān)護(hù)人簽字：
年 月 日
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