盤錦市紅十字人道救助基金項目申請表

 

申請人生活照片粘貼處

 

申請人（患者）姓名：        性別：    出生日期：    年   月   日 

申請人（患者）身份證號碼：                                 

戶籍所在地：      縣（區）      街道（鄉鎮）      社區（村）

聯系方式：固定電話：               手機：                 

代理人（法定監護人）姓名：         與申請人關系：                

代理人（法定監護人）身份證號：                             

聯系方式：固定電話：               手機：                 

病情診斷（類型）：                                        

診斷醫院：                                               

申報日期：     年     月    日

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求求助陳述（申請人填寫）
申請人家庭情況（縣區紅十字會填寫）
低保戶（    ） 低保邊緣戶（    ）  單親（    ） 孤兒（    ）五保（    ）貧困（    ） 少  兒（    ） 星級志愿者（   ）  造血干細胞捐獻志愿者（    ） 遺體器官捐獻志愿者（    ）
捐獻證書（編號）			星級志愿者證書
申請人統籌醫療費用情況
1醫保或農合統籌自費			30%資助費用
2大額保險統籌自費			縣（區）經濟區審核人簽字
3民政二次報銷后統籌自費
4曾獲得何種救助及金額（含商業保險）			市會審核人簽字
合計（1+2+3—4）
縣（區）級 紅十字會初審意見	負責人簽名：   （單位公章）                    年   月   日
市級紅十字會 審批意見	負責人簽名：   （單位公章）                    年   月   日

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申 報 須 知

 

    1、申請對象為本市城鄉低保戶、低保邊緣戶；貧困造血干細胞、器官遺體捐獻志愿者家庭以及貧困星級紅十字志愿者等愛心人群；在本地實現捐獻的外地戶口捐獻者家庭以及本市戶口中孤兒、單親及貧困家庭0-14周歲兒童患救助病種，而無力支付醫療費的；

2、資助病種為血液病、惡性腫瘤放化療、紅斑狼瘡、尿毒癥血透腹透、艾滋病、造血干細胞移植器官移植抗排斥、重性精神病、耐多藥肺結核及罕見病;本市戶口中孤兒、單親及貧困家庭0-14周歲兒童患惡性腫瘤、先天性心臟病、血液病、尿毒癥、自閉癥、腦癱、先天性白內障、先天性失聰、造血干細胞移植、器官移植及罕見病等。

3、申請人填寫資助申請表并提交以下資料(一式二份)，向所在地縣（區）級紅十字會提出資助申請，市紅十字會不受理個人提交的求助申請：

(1)申請人（如患兒應提交家長〈法定監護人〉）戶口簿、身份證原件及復印件（留存復印件）；

(2)申請人三級以上醫院病情診斷證明原件（住院患者僅提供第3項）；

(3)申請人住院病案首頁（加蓋病案專用章）；

(4)孤兒證、低保證、五保證、低保邊緣證、離婚證、單親證明、捐獻證書、星級志愿者證書原件及復印件（留存復印件）或戶籍所在地區民政部門出具的貧困證明原件（少兒重大疾病）；

4、市紅十字會每年集中于5月、11月兩次辦理，資助名單和資助金額在市紅十字會網站公布；受助手續由各縣區紅十字會通知辦理。

5、市紅十字會統一將救助金下撥到縣區紅十字會，申請人應去縣區級紅十字會領取救助款； 

6、申請人須保證各項資料的真實，對申報過程中出現的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經發現將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款；

本申請表的遞交并不表明肯定獲得資助，已獲得紅十字會系統同類資助的申請人不重復救助。

7、獲得資助的申請人均有義務為各級紅十字會提供必要的文字、照片等資料。請注明是否同意將個人資料和家庭背景對外公開，用于愛心捐贈的宣傳，以便更多的獲得社會的救助。( 是    否 )。 

我確認已經閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規定。

申請人或家長（法定監護人）簽字： 

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